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        在一般情況下,醫療設備應該不會冒煙。就算不是外科醫生,也應該明白這一點。在我才剛展開職業生涯沒多久,曾經在一家大規模的醫療設備公司擔任工程師。我在這家公司開始上班的第一週,公司的經理就讓我這個新手工程師全權負責支援一項既有的產品──我把這項產品稱為 Smoko-2 。 記得就在剛進這家公司的第一個星期中,就被邀請去參加 Smoko 2 的「拆解」會議。這場會議一開始的氣氛還不錯──醫療產品的總工程師先是讚美了這項產品設計,但它其實只用了一顆外部螺絲鎖住整個外殼與電路板。一切看起來是如此的美好,與會同事們都面帶微笑,連產線上負責組裝這款產品的女同事們也開心地笑著。Bernie也不像平常那樣冒汗一副坐立難安的樣子。 然而,情況開始出現逆轉了。維修部門的一位資深女同事突然說:「沒錯,但是已經有好幾台電線熔化或燒壞的Smoko送回來要我們處理。」接著就開始看到整間會議室原本充斥的熱情氣氛開始散去。我環顧四周,其它工程師與與經理們看來就和我一樣的狀況外。但在出現這個突然的話題後,並沒有出現太多的火花或眼神交換,看來這場會議很快地就要結束了。最後逐漸變成幾個人或小組間的彼此討論,而在工程團隊的我們幾個人就好像沒人看見一樣悄悄地溜出會議室了。

         當時還是新手工程師的我很快地找出了 Smoko-2.pdf 的設計圖,也立刻發現問題所在。「怎麼會發生這種問題呢?」我自言自語地說。這項設計需要9V電壓2A電流輸出的15接腳(pin)連接器(每接腳額定值1.5A)。由於傳輸資料只需9接腳,設計人員將剩下的3支接腳用於正極,另外3接腳分配給負極。從理論上來看,這樣的設計絕對沒問題,它也擁有充份的電流性能──4.5A理論值,2A實際值,看來也十分安全。 但在現實中,這項設計決定遲早都可能發生問題。因為連接器主要依靠重力──透過充電架上的設備重量,才能使其穩固地進行接觸。設計人員預期這些連接器接腳將可保持乾淨挺直,設備與基座也會完好地垂直擺放。但在現實世界中完全不是那麼一回事。急診室總是一陣忙亂,醫療設備很難謹慎地垂直插入充電器中,還常常會有一些污物和清洗液不慎流入。但只要有一點細微的異物,就可能讓設備造成干擾。因此,即使有3支接腳可用於2A電流,實際上可能只有1或2支接腳真正能用。而如果讓2A電流流經僅存的1支1.5A接腳 (電阻太高),再加上有一點藥膏或繃帶棉絮掉下去,那麼整個急診室就會彌漫在一團煙霧中!這可不太妙。一台 Smoko-2 要價880美元,客戶可不想看到它發生悶燒或冒煙。

      從理想的情況來看,我們最好能重新設計這整個產品──但這可是件大工程。由於現有可用的9接腳連接器以及更強大的電源線剛好短缺,我們可能得用客製的連接器、新的外殼,以及充電座與電路板、用戶使用指南,再加上 FDA 臨床試驗等,隨便就得花上數十萬美元以及耗時一整年。而且還必須召回(recall)所有使用中的 Smoko 設備,這樣花費的金額可能高達幾百萬美元。還有在產線上的那些同事們以後看到我應該也不笑不出來了,因為這可能會害他們得提高20倍的產量。而可憐的我在這裡才工作兩週,可能就得告訴經理:我的設備需要幾百萬美元才能修好……。

        我垂頭喪氣了好些天,甚至考慮要回去做畢業後的第一份工作。幸運的是,在一次遛狗時,因為能夠放輕鬆地散步而且有了較長的時間思考,我的腦海中忽然靈光乍現,想到了一個好點子。雖然不是個完美解決方案,但卻能讓醫療設備只花一點點小錢就解決現有問題,順利地運作。 所幸在這台Smoko-2的電源連接器中還有足夠的空間可增加一個用於偵測電源異常的 CMOS Schmitt 觸發器,以及一只關閉電源的正反器(FF)。另一個Schmitt 觸發器則可像非穩態脈衝產生器一樣,每隔幾秒鐘強制打開正反器以重新上電。這並不是一個完美的解決方案,但已經足以用於避免 Smoko-2 發生嚴重悶燒或冒煙以及花費幾百美元的產品召回費用了。( 且只需有問題的環境裝即可)

當然,後來我順利地保有這份工作,六個月後的工作績效評核也獲得好評,從此以後過著幸福美滿的日子……嗯,直到下一次發生問題以前。

(參考原文:Frankenstein's Fix: No Smoking in the Emergency Room,by George Gonzalez, Software Engineer)

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